La giunzione gastroesofagea è la prima linea di difesa contro il reflusso e, quando c’è compromissione di questa barriera, il reflusso può diventare patologico. La giunzione gastroesofagea è anatomicamente una regione complessa in cui è possibile distinguere lo sfinteremuscolo di forma anulare posto attorno a un orifizio, interno o esterno, o a un condotto; tale muscolo, contraendosi, provvede a chiudere o restringere l'orifizio stesso (sfintere cardiale, sfintere anale ecc.). esofageo inferiore (LES), lo hiatus diaframmatico, la porzione intra-addominale del LES, l’angolo acuto di His e il legamento frenoesofageo. Il LES è localizzato negli ultimi 3-4 centimetri esofagei, è tonicamente contratto a riposo ed è il componente principale della barriera antireflusso. La normale pressione di riposo del LES varia da 10 a 45 mm Hg rispetto alla pressione intragastrica, e c’è una notevole variazione temporale nel tono basale del LES (più basso dopo i pasti e più alto durante la notte). Il tono del LES è mantenuto dal tono intrinseco del muscolo stesso e dall’innervazione colinergica estrinseca. Il tono del LES è anche influenzato da molti fattori come la pressione intra-addominale, gli ormoni (progesterone), gli alimenti (un pasto ricco di grassi, il cioccolato, l’alcool, la menta piperita ecc.) e molti farmaci (la teofillina, l’octreotide, i farmaci anticolinergici, ecc.). Le cause alla base del reflusso sono essenzialmente tre
- i rilasciamenti transitori del LES (TLESR)
- il LES ipotensivo
Il TLESR è il meccanismo più importante, anche se la malattia da reflusso che ne consegue generalmente è più lieve rispetto ai pazienti in cui il meccanismo predominante è dovuto alla presenza di un LES ipotonico o dell’ernia iatale. Si tratta di episodici rilasciamenti del LES, che contribuiscono al meccanismo di controllo del contenuto gassoso intragastrico, determinando l’eruttazione. Quando i rilasciamenti aumentano in numero e durata, possono diventare la causa della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). In tabella 1 sono elencate le sostanze (cibi, ormoni, neurotrasmettitori) in grado di interferire con l’attività del LES.
Tabella 1
L’ernia iatale è una condizione in cui la giunzione gastroesofagea e/o lo stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello stòmaco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantità e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico., migrano prossimalmente sopra il diaframma attraverso lo jatus esofageo nel mediastinospazio della cavità toracica situato nella parte mediana, tra i due polmoni, e delimitato in avanti dallo sterno, in basso dal diaframma, posteriormente dalla colonna vertebrale, mentre superiormente è in diretta comunicazione con lo spazio viscerale del collo. . Lo jatus esofageo è un’apertura ellittica formata dal pilastro diaframmatico destro che circonda la porzione distale dell’esofago come una fionda. Normalmente, la porzione distale dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. È lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. è ancorata allo jatus esofageo dal legamento frenoesofageo, formato dalla fusione della fascia endotoracica ed endoaddominale. Il legamento frenoesofageo è inserito circonferenzialmente nella muscolatura esofagea nelle immediate vicinanze della giunzione esofago-gastrica. Questo legamento è essenziale per mantenere la competenza della giunzione gastroesofagea e di impedire la migrazione della giunzione o dello stomaco nel mediastinospazio della cavità toracica situato nella parte mediana, tra i due polmoni, e delimitato in avanti dallo sterno, in basso dal diaframma, posteriormente dalla colonna vertebrale, mentre superiormente è in diretta comunicazione con lo spazio viscerale del collo. posteriore. Durante la deglutizione, il corpo esofageo si accorcia grazie alla contrazione dei muscoli longitudinali dell’esofago e il legamento frenoesofageo si allunga. Come risultato la giunzione gastroesofagea e una piccola parte dello stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello stòmaco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantità e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. si spostano prossimalmente attraverso lo jatus esofageo. Alla fine di ogni deglutizione il segmento migrato è portato nella sua posizione normale dal ritorno elastico del legamento frenoesofageo. Tuttavia, il legamento frenoesofageo può perdere progressivamente l’elasticità con l’invecchiamento, e quindi predisporre allo sviluppo dell’ernia jatale. La perdita di elasticità del legamento frenoesofageo può anche essere causato dall'aumento della pressione addominale come avviene durante la gravidanza, nell’aumento del peso corporeo, durante sforzi ripetuti.
Ci sono due principali tipi di ernia iatale: ernia jatale da scivolamento e para-esofagea.
Ernia jatale da scivolamento
Rappresenta circa il 95% di tutte le ernie jatali e si verifica quando la giunzione gastroesofagea e parte dello stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello stòmaco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantità e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. a causa della lassità del legamento frenoesofageo, migrano attraverso lo hiatus esofageo in torace (figura 1). L’ernia può essere intermittente o stabile, cioè la giunzione gastroesoafagea e parte dello stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello stòmaco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantità e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. possono stare stabilmente in torace o salire in torace e tornare in addome più volte durante il giorno. Si pensa che un movimento della giunzione gastroesofagea di 2 cm sia fisiologico (come accade durante la deglutizione), e quindi l’ernia acquista un significato clinico quando supera questa dimensione.
Figura 1
Ernia paraesofagea
E’ un tipo di ernia rara, può associarsi anche a quella da scivolamento, e si verifica quando parte del fondo gastrico migra in torace attraverso lo jatus diaframmatico, mentre la giunzione esofagogastrica rimane in sede fissata dalla fascia endoaddominale (figura 2). Proprio per questo lo stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello stòmaco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantità e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. ha più probabilità di ruotare lungo il suo asse longitudinale e meno frequentemente su quello trasversale, determinando la formazione di un volvolo.
Figura 2
La diagnosi dell’ernia jatale può essere fatta radiologicamente (radiografia dell’esofago e dello stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello stòmaco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantità e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. con mezzo di contrasto), con l’endoscopia e con la manometria esofagea.
Molti studi hanno dimostrato che l’ernia iatale è strettamente correlata ai sintomi da reflusso, all’esofagite da reflusso, all'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. È lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. di Barrett e all’adenocarcinoma esofageo. I pazienti con ernia iatale hanno più probabilità di avere sintomi di MRGE rispetto a quelli senza ernia iatale, inoltre molti studi hanno dimostrato che oltre la metà dei pazienti (50%-94%) con esofagite da reflusso diagnosticata endoscopicamente o radiologicamente, ha una concomitante ernia iatale, mentre la prevalenza di ernia jatale è inferiore (13% a 59%) nei soggetti di controllo. Inoltre, sia la presenza sia le dimensioni dell’ernia jatale sono importanti e si correlano direttamente con la gravità dell’esofagite. Quest’associazione è possibile osservarla anche nei pazienti con esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. È lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. di Barrett (72%-96% dei pazienti hanno un’ernia jatale). La prevalenza dell’ernia jatale, inoltre, aumenta all’aumentare della lunghezza dell’esofago di Barrett e generalmente l’ernia jatale è più grande nei pazienti con esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. È lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. di Barrett rispetto a quelli senza metaplasiatrasformazione di un tessuto già differenziato in un altro simile per origine embriologica (per esempio, modificazione di un epitelio cilindrico in uno pavimentoso composto, o trasformazione di un tessuto osseo in uno fibroso ecc.). la metaplasìa può essere un'alterazione reversibile oppure, quando si accompagna a fenomeni di displasia, può rappresentare la fase iniziale di un tumore: in tal caso può essere considerata una vera e propria precancerosi (per es. la metaplasìa dell'epitelio pavimentoso del tratto terminale dell'esofago che si trasforma in quello cilindrico colonnare dello stomaco: questa condizione, nota con il nome di "esofago di barret", appare legata all' esofagite da reflusso). intestinale. Infine, è stato dimostrato che la progressione dell’esofago di Barrett e della displasiail termine displasìa designa l'alterazione della grandezza, della forma, dell'organizzazione delle cellule adulte che istologicamente precede, nell'evoluzione di un tumore maligno (vedi anche cancerogenesi), l'insorgenza del tumore stesso. rispetto a quest'ultimo, pur coesistendo molte analogie con l'aspetto istologico della displasìa, si ammette come differenza sostanziale la possibilità di regressione della lesione. è correlata alle dimensioni dell’ernia jatale e che questa raddoppia il rischio di sviluppare un tumore della giunzione gastroesofagea e dell’esofago distale.
La giunzione gastroesofagea è una regione anatomicamente complessa in cui è possibile sistinguere diverse strutture:
- il LES
- la componente estrinseca del LES, cioè i pilastri diaframmatici
- la membrana frenoesofagea
- l'angolo di His
Tra questi il LES e la sua componente estrinseca sono i più importanti e sono normalmente giustapposti l'uno all'altro nel garantire il tono muscolare del LES (10-45 mm Hg) ed impedire quanto più possibile il relfusso. Quando è presente un'ernia jatale si perde il rapporto anatomico tra le due componenti intrinseca ed estrinseca con una riduzione del tono del LES proporzionale alla grandezza dell'ernia stessa. Inoltre il LES, migrando in torace, non è più esposto alla pressione positiva addominale, compromettendo ulteriormente la usa funzionalità.
