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ATTIVITA' - Esofago Pisa
Endoscopia operativa - Mucosectomia endoscopica

I tumori precoci del tratto gastrointestinale (Early Gastrointestinal Cancers) mostrano generalmente una bassa frequenza di metastasi linfonodali. Per questa ragione, sono attualmente considerati e intrapresi trattamenti meno invasivi tesi a migliorare la qualità di vita dei pazienti rispetto alla chirurgia. Solo la resezione endoscopica consente, mediante la completa rimozione, una stadiazione istologica del tumore, elemento indispensabile alla stratificazione e pianificazione di eventuali successive terapie. I recenti progressi in Giappone nella diagnosi precoce e nella terapia endoscopica, hanno indotto anche gli endoscopisti occidentali a impiegare in maniera sempre più frequente le tecniche della resezione endoscopica della mucosamembrana di rivestimento della superficie interna di organi cavi e di canali dell'organismo comunicanti con l'esterno direttamente o indirettamente (per esempio, le vie respiratorie, il tubo gastrointestinale, le vie urinarie, l'apparato genitale, l'orecchio medio ecc.) (EMR o mucosectomia) e della dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD o sottomucosectomia). Esse sono ormai universalmente riconosciute e accettate come modalità di trattamento per i tumori precoci del tratto gastrointestinale. Tuttavia, la ESD resta ancora una tecnica difficile che richiede considerevole esperienza e abilità. I tumori gastrointestinali precoci sono definiti come neoplasie limitate alla mucosamembrana di rivestimento della superficie interna di organi cavi e di canali dell'organismo comunicanti con l'esterno direttamente o indirettamente (per esempio, le vie respiratorie, il tubo gastrointestinale, le vie urinarie, l'apparato genitale, l'orecchio medio ecc.) o alla sottomucosa ma non infiltranti la muscularis propria, indipendentemente dalla presenza di metastasi linfonodali. La diagnosi endoscopica dei tumori precoci del tratto gastrointestinale è di cruciale importanza perché questi tumori sono altamente curabili. Tuttavia, la diagnosi può risultare difficile a causa della scarsa conoscenza in merito alle caratteristiche endoscopiche di questi tumori nei loro stadi precoci. Le sottili alterazioni riscontrabili possono includere leggere discromie (aree più rosse o pallide), perdita o scomparsa del pattern vascolare, aree ispessite o depresse con o senza noduli.  La cromoendoscopia e la magnificazione endoscopica sono importanti tecniche ausiliari per l’identificazione di tumori precoci superficiali e per la definizione dei loro margini. Le neoplasie vengono suddivise in non invasive ed invasive. Quelle non invasive includono la displasiail termine displasìa designa l'alterazione della grandezza, della forma, dell'organizzazione delle cellule adulte che istologicamente precede, nell'evoluzione di un tumore maligno (vedi anche cancerogenesi), l'insorgenza del tumore stesso. rispetto a quest'ultimo, pur coesistendo molte analogie con l'aspetto istologico della displasìa, si ammette come differenza sostanziale la possibilità di regressione della lesione. di basso e alto grado (LGD e HGD), dove la membrana basale non è infiltrata. Le neoplasie invasive comprendono i carcinomi intramucosi e quelli infiltranti la sottomucosa.

Per quantificare il rischio di metastasi linfonodali, la tonaca mucosamembrana di rivestimento della superficie interna di organi cavi e di canali dell'organismo comunicanti con l'esterno direttamente o indirettamente (per esempio, le vie respiratorie, il tubo gastrointestinale, le vie urinarie, l'apparato genitale, l'orecchio medio ecc.) (m) e quella sottomucosa (sm) sono state ognuna suddivisa in tre parti: m1 (epitelio), m2 (lamina propria), e m3 (muscularis mucosae); sm1, sm2, e sm3. É la profondità d’invasione che determina principalmente la necessità o meno di un ulteriore intervento. Nell'adenocarcinoma del cardiasorifizio superiore dello stomaco attraverso il quale l'esofago si continua con la cavità gastrica. e dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. È lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. distale la mucosectomia è indicata se la lesione non oltrepassa la muscolaris mucosae, se è inferiore a 2 cm e se all'esame istologico non ci sono i segni d’invasione vascolare e linfatica.

Nel nostro centro eseguiamo generalmente la mucosectomia con la tecnica "lift, suck and cut" (video) che permette di asportare lesioni <20 mm. Le lesioni più grandi di 20 mm vengono solitamente escisse con tecnica "piecemeal" in più tempi di resezione. Tuttavia, "la resezione piecemeal" è stata associata a un tasso di recidiva locale della malattia pari al 5% e l’incapacità di fornire un campione istologico intero determina una minore accuratezza della diagnosi istologica nel 30% dei casi.

Le complicanze della resezione endoscopica sono rappresentate dal sanguinamento, la perforazione e la stenosirestringimento patologico di un orifizio, di un dotto, di un vaso o di un organo cavo, tale da ostacolare o impedire il normale passaggio delle sostanze che fisiologicamente vi transitano. È definita organica quando è causata da processi produttivi o cicatriziali o da cause congenite malformative. si parla invece di stenosi funzionale quando è provocata da contrazioni toniche più o meno durevoli degli sfinteri o delle pareti muscolari. .  Nelle prime ventiquattro ore il paziente resta a digiuno e sotto copertura con farmaci antiacidi per favorire il processo di guarigione dell'ulcera iatrogena. Normalmente ha un sondino naso-gastrico che è rimosso in 1° giornata postoperatoria. Il secondo giorno il paziente inizia ad alimentarsi con dieta semiliquida e poi nei gironi successivi con dieta leggera. Il sanguinamento rappresenta la più comune complicanza e si verifica intorno al 5-6% dei casi. Il sanguinamento può essere immediato o tardivo. Il sanguinamento tardivo è più raro e si verifica intorno all’1-3% dei casi e può manifestarsi con ematemesipresenza di sangue nel materiale vomitato. il fenomeno si verifica in presenza di malattie in grado di provocare perdite di sangue nella cavità gastrica e nel lume esofageo: gastriti ed esofagiti, ulcere gastriche, duodenali o esofagee tumori gastrici o esofagei, varici esofagee e del fondo gastrico nelle fasi avanzate di una cirrosi epatica per ipertensione portale, rottura di un aneurisma aortico nel lume esofageo. il disturbo è sempre associato alla presenza di sangue digerito nelle feci (melena, cioè "feci nere"). e/o melenaemissione di feci nerastre, fetide, appiccicaticce e untuose ("catramose") per la presenza di sangue digerito proveniente da emorragie del tubo digerente. fino anche a 30 giorni dalla procedura. Dopo la resezione, forse anche a causa della ripresa dell’attività peristaltica antrale il sanguinamento diventa manifesto più tardivamente. Il trattamento del sanguinamento può essere effettuato endoscopicamente durante o dopo la procedura con cauterizzazione. La perforazione è alquanto rara nelle EMR (0.4-0, 5%), è relativamente più comune nelle ESD, in cui il rischio si aggira intorno al 3-4%. 

ESOFAGO

Le indicazioni per la mucosectomia sono lesioni < 2 cm di diametro, in situ o limitate alla mucosamembrana di rivestimento della superficie interna di organi cavi e di canali dell'organismo comunicanti con l'esterno direttamente o indirettamente (per esempio, le vie respiratorie, il tubo gastrointestinale, le vie urinarie, l'apparato genitale, l'orecchio medio ecc.) (T1a) senza evidenza d’invasione linfovascolare o metastasi linfonodali. In presenza di fiamme di Barrett residue senza lesioni nodulari evidenziabili è indicata l'ablazione con radiofrequenza (Barrx).

STOMACO

La mucosectomia è un trattamento alternativo alla chirurgia per l’"early gastric cancer". Le indicazioni per la terapia endoscopica sono tumori gastrici in situ, tumori bene o moderatamente differenziati confinati alla mucosamembrana di rivestimento della superficie interna di organi cavi e di canali dell'organismo comunicanti con l'esterno direttamente o indirettamente (per esempio, le vie respiratorie, il tubo gastrointestinale, le vie urinarie, l'apparato genitale, l'orecchio medio ecc.) (T1a), senza evidenza di ulcerazione, invasione linfovascolare e metastasi linfonodali.

 

 

 

 

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