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FOCUS - Esofago Pisa
Malattia da reflusso gastro-esofageo

La malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) e’ una patologia molto frequente nella popolazione generale (in Europa prevalenza dal 10 al 40%), che si caratterizza per la risalita del contenuto dello stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello st˛maco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantitÓ e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. (acido e/o bilesoluzione acquosa prodotta dalle cellule epatiche e dalle cellule dei canalicoli (duttuli) biliari, poi concentrata dalla colecisti. il volume di bile prodotta quotidianamente varia da 500 a 1500 millilitri. la bile Ŕ composta da acqua, sali biliari, bilirubina coniugata, elettroliti, proteine, alcuni metalli (zinco, ferro e rame), colesterolo, fosfolipidi e muco. la bile svolge diverse funzioni: permette l'assorbimento intestinale dei grassi alimentari e delle vitamine liposolubili (a, d, e, k)., ingesti) in esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. attraverso lo sfinteremuscolo di forma anulare posto attorno a un orifizio, interno o esterno, o a un condotto; tale muscolo, contraendosi, provvede a chiudere o restringere l'orifizio stesso (sfintere cardiale, sfintere anale ecc.). esofageo inferiore (LES -  Lower Esophageal Sphincter -)

Il reflusso gastroesofageo e’ un fenomeno che si verifica fisiologicamente più volte al giorno. Episodi di reflusso fisiologico si verificano spesso dopo i pasti, molto raramente di notte, hanno breve durata e sono spesso asintomatici; il reflusso assume rilevanza clinica quando a causa della sua frequenza ed entita’ e/o alterata sensibilita’ della mucosamembrana di rivestimento della superficie interna di organi cavi e di canali dell'organismo comunicanti con l'esterno direttamente o indirettamente (per esempio, le vie respiratorie, il tubo gastrointestinale, le vie urinarie, l'apparato genitale, l'orecchio medio ecc.) esofagea, induce la comparsa di sintomi e/o esofagite.

I sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo sono indicati in tabella 1.

 

Tabella 1

 

Cause

L'ernia iatale da scivolamento (la risalita della giunzione gastroesofagea o si parte dell stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello st˛maco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantitÓ e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. e il LES in torace, figura 1) e’ stata a lungo ritenuta fattore determinante per il verificarsi del reflusso anche se la maggior parte dei pazienti con ernia iatale non ha malattia da reflusso. L’esofagite moderata o severa e l’esofago di Barrett (vedi più avanti) sono spesso associati alla presenza dell’ernia iatale. 

Figura 1: ernia jatale da scivolamento, visione endoscopica in retroversione

Sappiamo che la pressione e quindi la funzionalità del LES può variare in diverse condizioni (più bassa dopo i pasti e più elevata nelle ore notturne) e può essere modificata da diversi fattori e  farmaci. Sicuramente l'ernia iatale ed alcune alterazioni motorie dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. possono associarsi ad alterata funzionalità del LES e quindi a reflusso.

La pressione del LES e’ ridotta da alcuni alimenti (grassi, cioccolato, menta, alcol) e da alcuni farmaci (sedativi, ca-antagonisti, teofillina, morfina, progesterone). La pressione del LES e’ aumentata da farmaci quali metoclopramide, domperidone, cisapride. 

Complicanze

- infiammazione (flogosi) dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. , erosioni, ulcere ( figura 2)
- stenosirestringimento patologico di un orifizio, di un dotto, di un vaso o di un organo cavo, tale da ostacolare o impedire il normale passaggio delle sostanze che fisiologicamente vi transitano. ╚ definita organica quando Ŕ causata da processi produttivi o cicatriziali o da cause congenite malformative. si parla invece di stenosi funzionale quando Ŕ provocata da contrazioni toniche pi¨ o meno durevoli degli sfinteri o delle pareti muscolari. (restringimento dovuto all'infiammazione) dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. (figura 3).

- esofago di Barrett (figura 4)

 

La flogosi cronica esofagea indotta dal reflusso determina in circa il 10% dei pazienti la sostituzione dell'epiteliotessuto di rivestimento della superficie esterna del corpo e delle cavitÓ interne degli organismi animali e vegetali pluricellulari. ╚ costituito da cellule di forma geometrica e regolare, separate da sostanza intercellulare. l'epitelio di rivestimento del lume dei vasi Ŕ detto endotelio. esofageo con epiteliotessuto di rivestimento della superficie esterna del corpo e delle cavitÓ interne degli organismi animali e vegetali pluricellulari. ╚ costituito da cellule di forma geometrica e regolare, separate da sostanza intercellulare. l'epitelio di rivestimento del lume dei vasi Ŕ detto endotelio. intestinale (metaplasia). La presenza di questo nuovo epiteliotessuto di rivestimento della superficie esterna del corpo e delle cavitÓ interne degli organismi animali e vegetali pluricellulari. ╚ costituito da cellule di forma geometrica e regolare, separate da sostanza intercellulare. l'epitelio di rivestimento del lume dei vasi Ŕ detto endotelio. rappresenta una condizione precancerosa denominata esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. di Barrett ed espone al rischio di adenocarcinoma dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. .

 

 

Figura 2: esofagite di II grado

 

Figura 3: stenosirestringimento patologico di un orifizio, di un dotto, di un vaso o di un organo cavo, tale da ostacolare o impedire il normale passaggio delle sostanze che fisiologicamente vi transitano. ╚ definita organica quando Ŕ causata da processi produttivi o cicatriziali o da cause congenite malformative. si parla invece di stenosi funzionale quando Ŕ provocata da contrazioni toniche pi¨ o meno durevoli degli sfinteri o delle pareti muscolari. peptica

 

Figura 4: esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. di Barrett (short)

 

Diagnosi

endoscopia (EGDS): è l’indagine più efficace per la diagnosi di lesioni da GERD, poiché oltre ad una visione completa dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica, permette anche l’esecuzione di biopsie.

- radiografia dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. e dello stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello st˛maco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantitÓ e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. con mezzo di contrasto: permette una valutazione morfologica dell'ernia se presente e del reflusso. Permette di evidenziare eventuali restringimenti (stenosi) dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. .

- pH-metria esofagea: studia la quantità e durata del reflusso acido che passa dall'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. allo stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello st˛maco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantitÓ e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico..

manometria esofagea: studia la funzionalità del LES e dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. in toto (corpo esofageo, sfinteremuscolo di forma anulare posto attorno a un orifizio, interno o esterno, o a un condotto; tale muscolo, contraendosi, provvede a chiudere o restringere l'orifizio stesso (sfintere cardiale, sfintere anale ecc.). esofageo superiore)

bilimetria: studia l’eventuale presenza di reflusso biliare duodeno-gastro-esofageo

- impedenzometria esofagea: studia quantità e qualità del reflusso (acido e/o biliare)

 

Terapia

La terapia medica e l'intervento chirurgico sono le due metodologie di cura di comprovata efficacia. La prima si basa sull'assunzione di farmaci che combattono la produzione di acido a livello gastrico, togliendo al materiale che ritorna in esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. le caratteristiche dannose per la mucosamembrana di rivestimento della superficie interna di organi cavi e di canali dell'organismo comunicanti con l'esterno direttamente o indirettamente (per esempio, le vie respiratorie, il tubo gastrointestinale, le vie urinarie, l'apparato genitale, l'orecchio medio ecc.) esofagea. Questo approccio tratta i sintomi della MRGE, ma non la causa. La terapia è quindi a lungo termine e comporta generalmente regimi alimentari e restrizioni nello stile di vita del paziente. L'intervento chirurgico mira a ricostruire la naturale barriera antireflusso, rinforzando il LES. Nei pazienti con esofagite erosiva i PPI portano a completa guarigione nel 90% dei pz. Se la terapia è interrotta, l’esofagite ritornerà in 1 anno nell’ 80% dei pz. Inoltre l’impedenzometria ha dimostrato che la terapia acido-soppressiva non impedisce il reflusso; piuttosto il refluito è meno acido e non è rilevato dalla pH-metria. Oltre all’acido dobbiamo poi considerare le altre componenti del refluito (bile, pepsina, cibo ecc.). Questo può spiegare il fallimento della terapia medica in alcuni pazienti con MRGE. 

Prima di iniziare una terapia farmacologica è buona regola adottare alcuni comportamenti:

- elevare la testiera del letto, per ridurre, sfruttando la gravità, il reflusso

- perdere peso

- smettere di fumare

- evitare cibi grassi, cioccolato, menta, qualsiasi alimento che il paziente riconosce come scatenante il sintomo

- evitare il caffè

- evitare l’alcool

- evitare di coricarsi o di fare sforzi subito dopo un pasto

 

 Terapia medica

Il trattamento della MRGE non complicata può essere, almeno in prima istanza, di tipo medico. Oltre alle manovre igienico-dietetiche menzionate, la moderna terapia della MRGE si basa sulla riduzione della quantità e del grado di acidità del succo gastrico. Ciò si ottiene soprattutto con i bloccanti dei recettori istaminici H2 (ranitidina, famotidina, roxatidina ecc.) o, più recentemente, con gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo ecc.).

Se tuttavia, dopo un adeguato periodo di trattamento (3-6 mesi) non si assiste alla scomparsa dei sintomi e/o alla regressione dell’esofagite, o si verifichi una recidiva sintomatologica o endoscopica alla sospensione della terapia medica, vi è indicazione al trattamento chirurgico. È stato inoltre dimostrato che la terapia chirurgica è più efficace della terapia medica nel trattamento dell’esofagite erosiva da reflusso. Recenti studi hanno infine dimostrato che la recidiva sintomatologica è la regola alla sospensione del trattamento nei pazienti con deficit del LES: nei pazienti con LES normale è lecito aspettarsi un buon risultato dal trattamento medico, ma nei pazienti con LES deficitario solo l'intervento chirurgico può ripristinare la barriera tra esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. e stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello st˛maco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantitÓ e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico.. In alternativa, la terapia medica deve essere continuata "ad vitam". Inoltre il trattmento con antiacidi non ha efficacia sulla componente biliare del reflusso eventualmente presente.


Terapia chirurgica

Scopo dell’intervento è quello di riportare lo stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello st˛maco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantitÓ e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. e il LES in addome, chiudere con dei punti lo jato esofageo (il punto di passaggio dell'esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. e dell'ernia iatale attraverso il diaframma) e confezionare una plastica antireflusso.  Scopo della plastica è quello di rinforzare il LES, impedendo o riducendo il passaggio del contenuto gastrico in esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. . L'intervento prevede che una porzione di stomacotratto del tubo digerente che occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro, subito sotto il diaframma. nello st˛maco il cibo viene trasformato in una pasta semiliquida, detto chimo gastrico, che viene a piccole quantitÓ e a successivi intervalli passato nel duodeno in seguito all'apertura dello sfintere pilorico. sia posizionata intorno all’esofago a 360° (fundoplicatio sec. Nissen, figura 5) o a 180° (fundoplicatio sec Toupet o Dor).

 

 

Figura 5: plastica a 360° sec. Nissen

 

 

La funduplicatio  era già praticata negli anni ’60, ma è con l’avvento e la diffusione della chirurgia laparoscopica, in particolare nei primi anni ’90, che essa ha trovato larga applicazione, in quanto la medesima procedura ha potuto finalmente avvalersi di una tecnica mini-invasiva che limita il discomfort e la degenza del paziente con una pronta ripresa della sua attività lavorativa.

 

 

Indicazioni

 

- Recidiva della sintomatologia e/o dell'esofagite alla sospensione della terapia

- Comparsa di complicanze (stenosi, esofagotratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. ╚ lungo circa 25 cm, largo 2, occupa la parte inferiore del collo (porzione cervicale), scorre verticalmente nel torace (porzione toracica), attraversa il diaframma, in corrispondenza dell'anello esofageo, e, dopo breve tratto (porzione addominale), sbocca nello stomaco, mediante un'apertura detta cardias. di Barrett)

- Paziente sano, in giovane età che sceglie il trattamento chirurgico

- Paziente che non risponde alla terapia farmacologica

- Sintomi atipici o extra-esofagei controllati con PPI

- Malattia che interferisce sensibilmente con la qualità della vita di relazione del paziente

 

 

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